在肿瘤药物研发一日千里的今天，达叔居然只获得了3个月的生存期（OS），确实令人扼腕叹息。要知道，即便是FOLFOX4一线化疗，也能获得近半年的OS；单独索拉非尼也能有近1年的OS，而“T+A”（阿替利珠单抗+贝伐珠单抗）的OS则已突破了2年。 达叔在近期参加综艺节目《王牌对王牌》中曾透露，他在几年前曾因“病毒性心肌炎”在ICU中死里逃生，但此后“心脏衰竭”一直困扰着他，在《流浪地球》拍摄片场中就曾出现呼吸困难症状。 实际上，心衰又被称为心血管疾病的“癌症”，而当心衰患者真正遭遇癌症时，无异于“屋漏偏逢连夜雨，般迟又遇打头风”的双重打击。即便我们有了不少新药可以对抗肿瘤，但是在心衰面前却往往很难施展开来。临床中，有很多抗肿瘤治疗需要考虑潜在的心脏毒性进行剂量调整，对于严重心功能不全的癌症患者，其死亡风险也明显增加。 抗肿瘤治疗的心脏毒性 化疗（如蒽环类药物、 环磷酰胺、顺铂、紫杉醇等）、放疗等传统抗肿瘤治疗，以及分子靶向治疗（如大分子单抗、 小分子TKI）、免疫治疗（如PD-1/L1免疫检查点抑制剂）均可引起心脏毒性，表现为心功能不全、冠心病、心律失常、高血压、血栓栓塞、心脏瓣膜病变等，其中心功能不全是最常见临床表现。 临床上根据药物对心脏细胞的影响将抗肿瘤治疗的心脏毒性分为Ⅰ型和Ⅱ型。 Ⅰ型心脏毒性通常伴随不可逆的心肌细胞坏死和凋亡，心脏毒性或心功能损伤呈剂量累积性，比如心功能发生率最高的蒽环类药物中，阿霉素累积剂量400 mg/m2、550 mg/m2、700 mg/m2时，心功能不全发生率分别为3%~5%、7%~26%、18%~48%。 Ⅱ型心脏毒性是可逆的，通常不伴心脏超微结构改变，与药物累积剂量无关，常见于靶向药物和新型生物制剂，比如曲妥珠单抗、贝伐珠单抗联合蒽环的心功能不全多为无症状，且停药后心功能可逆。 抗肿瘤治疗的心脏风险评估 在使用抗肿瘤治疗前需进行心脏毒性危险因素评估，以早期识别心脏毒性风险较高的患者， 将风险较高患者转诊至心血管医生进一步评估。2020年ESMO抗癌治疗心脏保护全程管理的专家共识中建议肿瘤科医生需要掌握和熟知的评估项目有生物标志物、ECG＋QTc、LVEF+舒张功能等。 ▲心脏毒性的监测和筛查方法 此外，一些针对危险因素的评分模型也有助于筛选出心功不全的高危患者，比如Herrmann 等提出的抗肿瘤药物心脏毒性风险评分（ cardiotoxicity risk score，CRS），综合年龄（＜15岁或＞65岁）、女性、心肌病或心功能不全病史、冠心病、高血压、糖尿病、使用蒽环类药物、 接受胸部放疗等危险因素（每项1分），对不同危险组患者的药物治疗风险进行划分。 ▲抗肿瘤药物心脏毒性风险评分 心脏毒性的预防和治疗 对于具有心功能不全风险的癌症患者，临床医生需要对其进行长期随访评估，加强心血管合并症的管理；在抗肿瘤治疗的选择中，①应避免或尽量减少使用潜在的心脏毒性药物，限制蒽环类药物剂量；②延长输注时间（48~96 h），以降低血药峰浓度，并限制钠水入量；③可使用脂质体制剂或其他心脏毒性较低的同类药物；④避免２种或以上有心脏毒性的药物联用。 ▲蒽环类药物的推荐最大累积剂量 一些心血管药物、心脏保护剂也被推荐用于心脏毒性的预防或治疗。ESMO共识推荐蒽环类药物心脏毒性风险高危患者可考虑使用ACEI/ ARB、β受体阻滞、右丙亚胺、他汀类药物治疗，曲妥珠单抗心脏毒性高危患者可考虑ACEI/ ARB、β受体阻滞治疗。此外，对抗肿瘤药物心脏毒性的心脏保护剂还有1，6二磷酸果糖、氨磷汀、左卡尼汀、磷酸肌酸等。 ▲常见心脏保护剂 总之，心功能不全作为抗肿瘤药物治疗中常见的严重不良反应之一，需要对每位接受潜在心脏毒性药物治疗的患者在进行仔细评估，以选择低毒、安全的化疗方案，并予以积极的随访、监测、预防和治疗。此外，肿瘤心脏病学作为一个交叉学科，需要肿瘤学、心脏病学等多学科合作，为肿瘤患者治疗提供更全面的治疗方案。 
（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）
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